• Mécanisme du contrôle de l'exonération

La digestion conduit la selle jusque dans le côlon sigmoïde. L'étape suivante. l'exonération. n'est plus directement liée à la fonction digestive mais est la vidange d'un réservoir. modulée par les conditions de l'environnement. La sensation de besoin est liée à l'augmentation de pression intrarectale, secondaire à l'invagination du sigmoïde dans le haut rectum. Le sigmoïde se redresse et pénètre dans l'ampoule. La pression augmente progressivement. Le besoin d' «alerte» apparaît pour une pression de 40 à 50 mm de Hg.

Le sphincter interne s'ouvre. Cette ouverture permet le contact de la selle ou des gaz avec la portion supérieure de la muqueuse sensible du canal transmettant des informations conscientes et précises. En fonction de l'urgence de l'exonération et des conditions de l'environnement. une décision plus ou moins consciente est adoptée: l'exonération ou la continence.

En cas de continence. à l'ouverture du sphincter interne succède une contraction intense du sphincter externe et celle du releveur qui, par son faisceau rectal. accentue l'angulation entre le rectum et le canal anal. Cette contraction du sphincter externe est puissante mais de courte durée (25 secondes), en raison de la fatigabilité musculaire ; elle déclenche une hypotonie du rectum et du sigmoïde et le tonus intrarectal s'abaisse .

• La dyschésie

On appelle dyschésie la rétention de la selle par altération des réflexes de l'exonération normale.

1°) Dyschésie du temps sigmoïdien - Certaines anomalies fonctionnelles ou anatomiques peuvent entraver le redressement du sigmoïde et donc son invagination dans le rectum : sigmoïde trop long, selle trop lourde parce que trop déshydratée, adhérence fixant la coudure rectosigmoïdienne.

2°) Dyschésie du temps rectal - La mise en jeu du réflexe anal et sigmoïde inhibiteur, lorsqu'elle est répétée, peut aboutir à un encombrement du sigmoïde (perturbant le temps sigmoïdien de l'exonération), puis à une distension progressive du rectum et du sigmoïde avec insensibilité progressive à cette distension, enfin à une diminution progressive de sensibilité de la muqueuse anale.

• Les conditions d'installation d'une dyschésie

La résistance à la sollicitation de la défécation commence dans l'enfance lors du jeu puis à l'école. Elle se pérennise chez l'adulte par les contingences de la vie civilisée. Sédentarité, absence d'activité musculaire, alimentation pauvre en fibres, abus des thérapeutiques locales accentuent ce trouble.

Le plus souvent, l'interrogatoire par le praticien met facilement en évidence les déterminations matérielles et psychologiques de la réfraction : manque de temps pour aller à la selle le matin (« je dois faire le petit déjeuner, préparer les enfants, les amener en classe et partir à mon travail: je n'ai pas le temps») ; longueur des transports en commun où l'exonération est impossible ; organisation de l'activité professionnelle « je ne peux quitter mon travail ») ; environnement humain (« chaque fois que je vais aux toilettes, mes collègues me voient ») ou conditions techniques (« Les toilettes sont trop sales, je n'ose y aller »).

• La constipation colopathie

A la constipation s'ajoutent des douleurs, des crampes, des spasmes, des troubles de l'évacuation, des gaz, des malaises anxieux. Dans certains cas, des épisodes de diarrhées peuvent succéder à ceux de la constipation. Parfois, les selles sont brûlantes, la région anale est irritée ; des glaires peuvent accompagner les selles. Cette colopathie connaît une cause essentielle: l'intoxication par les laxatifs.

• Les formes atoniques

Les formes atoniques sont la conséquence d'une réduction de la motricité du colon. Elles se rencontrent souvent les sujets âgés, mais aussi, chez les patients atteint de spasmophilie, ou qui présentent une insuffisance vagal sévère ou encore chez ceux souffrant d’hyperthyroïdisme.

• La fausse constipation

La fausse constipation est le résultat d'une accélération du transit digestif et d'une stase rectale. Le transit colique rapide entraîne une insuffisance de digestion « faute de temps » : présence abondante de cellulose digestible et d'amidon. La stase rectale entraîne un dessèchement dans la partie terminale du côlon. Dans ces fausses constipations, le côlon est spasmé et vide de toute selle. Le patient est toujours « en avance d'une selle ».

• La constipation névrose

Le retentissement psychologique de la constipation est souvent intense. Parfois survient une véritable névrose qui domine alors les symptômes: c'est le cas des patients « qui se croient constipés », ceux qui vont à la selle mais qui le nient, ceux qui vont à la selle mais qui sentent «qu'il reste quelque chose plus haut » .

Les conseils pratiques